如果中纪委不出手，那么这两天能跟证监会抢头条的，恐怕就是北京市卫计委了。
能让北京市卫计委参与抢头条的事情看上去非常不起眼，就是取消了医生手工加号条。这个事儿怎么能更千股跌停相提并论呢？但如果你听过 “全国人民上协和” 的说法，应该多少也可以理解这个事儿为什么这么引人关注：看病，性命攸关！
对于普通百姓来说，听到消息后最直接的反应就是，如果医生不能加号了，以后挂不上号怎么才能看上专家？到北京大医院看病会不会更难了？稍有点闲心的时候，还会再考虑一下，那些以加号来维系的创业公司会不会搞不下去了？疑问还有好多，而且几乎所有人都能参与讨论，于是这个事儿就争得异常激烈和混乱。
在大年初一的文章（《当医生不能手工加号，你的创业公司该怎么办？》）里，我们就已经分析过，取消手工加号这件事需要引起高度重视。因为从国家卫计委和北京市卫计委表态的次序和内容上看，北京的举措很有可能是未来国家政策的 “前哨”。
如果真是这样，关于挂号这件事的变革则需要全面审视。毕竟挂号虽然是件小事，但其实事关整个医疗服务体系的运转，尤其是还拥有缔造 N 个独角兽的经济价值。
北京究竟搞了点什么？
北京的优质医疗资源高度集中，在以往的医疗改革中，北京因为具有重大的象征意义而一直备受关注。此次挂号制度改革同样迅速在全国范围里蹿红，焦点和争议则集中落脚在取消医生手工加号。但这其实并不是挂号制度改革的全部，总结起来，北京主要实施了四个方面的措施：
①北京 2016年 将在全市市属医院力推的是非急诊全面预约挂号，即除影响生命体征的急诊病症外，其余患者均通过手机 APP、微信、电话、网络、或现场自助机等预约方式进行预约就诊。北京儿童医院此前已经开始试点，并在门诊量、门诊结构、就医体验等方面都获得了一些改善。北京市确定的目标是，到 2016年年 底前，市属医院将全部取消现场放号，总体预约挂号率预计将达到 75%。
②在宣武、天坛、同仁 3 家医院开展知名专家团队服务试点，这是与热门普通科室不限号相配套的举措，按照北京市卫计委官方的解释，三家试点将组建 15 个知名专家团队，只接受院内 “以患者病情需要” 为惟一依据的层级转诊，不再单独对外挂号。这样做的目的，把稀缺的专家资源分配给疑难危重患者。
③调整挂号、加号制度，一方面探索落实“实名制” 挂号，让患者在预约挂号时同步完成挂号缴费，建立退号随机投放机制；另一方面取消医生个人手工加号条，利用医院信息系统统一管理加号权限和额度。注意，加号这个事儿还是存在的，只是权限从医生手里转移到医院手里。医院则会对确实需要加号的患者经过严格审查，给予加号。
④ 建立医疗机构间层级转诊网络，依托医联体保障本市转诊患者优先就诊，而且对于在市属医院挂不上普通号的患者，可在其他市属医院的同专业普通号内进行调剂，在部分市属医院建立跨省区预约转诊会诊机制，派出专家组前往部分对口支援与合作地区解决当地疑难就医需求。
可以看到，北京市实际上围绕着这次挂号制度的改革主要做了这么四件事。这次改革虽然直接的导火索是要打击号贩子，但从这些改革的举措中可以看出，北京市想做的事儿并不止于打击号贩子。那么北京市还想做什么？
目标究竟是什么？
从北京市这四个方面的举措来看，想达到的目标就这么几个：第一，改善挂号体验，不想让大家继续去排队了；第二，合理分配资源，让疑难重症患者看上专家；第三，打击号贩子；第四，推动分级诊疗，帮那些挂不上号的患者看上病。
为什么我们在一开始说，挂号这个事关系到整个医疗服务体系的运转？如果综合北京市这四个措施，我们可以发现，它们归根到底要解决的问题是优质三甲医疗资源如何分配，究竟是什么人、通过什么样的渠道才可以去三甲医院看病？而问题的另一个侧面就是，究竟谁应该去基层看病？大医院和基层之间的患者分配应该是怎么样的？
比如，按照国家和北京市医改的目标，普通病、常见病都应该尽量减少到大医院就医。比如 2015年 出台的《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》就明确提出，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低。
从北京市的这次改革来看，虽然也提到了合理分配医疗资源，但从已有的一些落实措施看，却不能不让人产生疑虑。比如，北京市就提到挂号的举措是不限热门普通科室挂号，而且从同仁医院的时点中也可以看到，“不限国家重点学科眼科、耳鼻咽喉头颈外科普通号。”
这些措施在短期内赢得舆论和患者的支持是有可能的，但从长期看，真的有利于压缩大医院普通门诊，推动分级诊疗么？因为此次试点，北京市卫计委公布了来自同仁医院的几个非常有意思的数据，以下是这些数据的截图：
官方关于这个表格给出的结论是，普通门诊医生平均接诊人数较以往增加 2-3 人次，专家平均接诊人数基本持平。大体上，这是符合实际的。不过这里的一个数字非常有意思，就是 “次均接诊人数”，也就是一个医生一天负担的诊疗人次。从同仁医院这两个表格里可以看到，次均接诊人数基本在 20 左右。这是什么概念呢？我们来看下另外一张表格：
这些数据是来自北京市卫计委发布的卫生统计数据。从中我们可以看到，在过去十多年的时间里，北京市基层医院医生每日的负担诊疗人次在 2009年 后发生了大幅下降，到 2014年 甚至只有三级医院的一半。如果再对比同仁医院的表格，我们可以看到，同仁医院医生的次均接诊人数已经是三级医院平均水平的 2 倍，是一级医院的近 4 倍。
通过这几张表格，我们可以看到哪些问题？
①患者向大医院集中就诊的趋势越来越明显，那么如果再进一步放开大医院的热门普通号，是不是有可能将进一步加剧这个趋势？
②像同仁医院这种超大三甲医院的医师负担已经是三级医院平均水平的 2 倍，这些大医院自身究竟还有多大潜力？就算还有潜力，它们的门诊量究竟还要发展到多大？
③北京方面一直抱怨，是全国各地的就诊患者加剧了北京市医疗资源的紧缺，但迅速下降的基层诊疗人次却清楚的表明，北京自身的基层诊疗能力也在萎缩；
④对创业公司来讲这可能是个机遇，因为我们发现，基层医院的医生在诊疗能力上还有很大的提升空间，而这个空间是否会成为互联网公司的机会？
当然，我们所罗列的这些问题也是北京医改所一直致力于解决的，挂号制度改革应该只是一系列改革措施的第一步，所以那些传说出要放出来的 “大招” 可能更值得期待。
挂号作为核心环节的日子
挂号是个非常重要的环节，不仅如前所述事关整个医疗体系的运转，而且关系到多个利益主体，甚至蕴藏着一个巨大的市场：
①医院 任何人进入医院就诊，都必须要经历挂号这个环节。也就是说，医院的挂号量决定了医院的业务量，以及经济收入。所以预约就诊意味着大医院减少门诊量吗？很难，那可是真金白银。那么从医院的角度，加号这个事儿恐怕会长期存在。
②医生 要看清政策，北京市并没有取消加号，只是取消医生手工加号条，改为医院统一管理。虽然政策没有明说，但从这剂开出的 “药方” 可以看出，政府把引发号贩子的板子打在了医生身上。对医生来讲，加号是难得的把控就诊患者的手段。
③患者 应该说，患者对加号这件事又爱又恨。一方面，有了加号制度，可以让挂不到专家号的患者，保留一丝希望；而另一方面，也是因为这个制度，让患者不得不面对号贩子坐地起价的宰割。
④创业公司 在整个医疗服务中，挂号是最刚需、最简明、最容易标准化服务的环节，不仅有大量创业公司在利用挂号、加号创业，而且目前估值最高的微医集团以及挂牌新三板的宁远科技，都是从挂号这个业务起家的。
⑤号贩子 应该说，医生手工加号只是号贩子获取号源的途径，而号贩子存在的真正原因是什么呢？稀缺。就是说，只要号源稀缺，恐怕号贩子就很难杜绝，因为有利可图。可能只有当挂号制度不存在了，号贩子才会真正消失。
所以，为什么小小的挂号改革这件事就能抢头条，因为它不仅与每个个人的看病就医息息相关，而且关系到医疗资源的分配、医疗系统的运转，更关系到背后百亿、千亿的大市场。但挂号终究只是时代的产物。为什么这么说？
当前的医疗服务体系是以疾病的治疗为核心，而疾病治疗的过程又以医院为核心。也就是说，正是医院中心化的诊疗服务模式，才产生了挂号这个环节。自然，由挂号衍生出来的加号也只是这个时代的产物。我们此前分析过，取消加号会一些互联网医疗公司的业务造成影响：
①预约挂号 很多创业公司号称提供预约挂号的服务，但实际上，号源却大多来自非官方渠道。如果取消手工加号，这里业务的风险是最大的。
②线下服务 还有不少创业公司提供的医患线下见面的服务，虽然这不同于挂号业务，但这类服务如果发生在公立医院，基本也是依靠医生提供的手工加号。
③中介转诊 目前跨区域的转诊体系并没有建立起来，但很多公司都号称可以为外地患者提供转诊服务，找到北京的专家，这类服务仍然是建立在医生可以自由加号的基础上。
不过，目前取消手工加号的范围还非常小，仅仅限于北京市属的医院，尚有大量的医院仍旧可以手工加号。但我们应该清醒的是，真正有价值的创新应该符合未来的趋势。就是说，如果我们相信未来的走向是去医院中心化，那么与此附着的挂号、加号业务必将最终消亡。现在看，也许还有些遥远，但究竟有多远？
变革中的机会
当然未来并不是等来的，而是创造出来的。虽然很多人都认为北京市开头的挂号制度改革，对给很多创业项目造成冲击，但其实这里面也蕴藏着新的而且也许是真正符合未来的机会。
①取消医生手工加号，实际上是进一步束缚了医生在公立医院当中的自主施展空间。而且，如果不限号带来更多患者涌向大医院，那么医生面对的可能是更加疲于奔命的工作。当在公立医院里连最后一点加号的自由都要失去的时候，会不会有更多医生因而走向彻底的执业自由？
②如果公立医院全面预约且取消手工加号，那么医生的额外服务恐怕只能通过第三方平台来实施。这时候，医生集团、私人诊所、民营医院就有可能成为他们的选择。客观上，这是否会带来新一波热情？
③为什么要挂号？因为医院是封闭的个体，也就是以前人们说的孤岛。现在北京市要搞预约挂号，很快就出现了一个问题，就是不同医院之间的信息沟通与共享。可以看到，从发展的角度，哪怕是一个小问题的解决，医疗信息化的进步都是必须的。
④我们前面分析到，基层医疗机构的医生每天负担的诊疗人次近五年一直在下降。但从现在看，这或许就是个机会。如果参照大三甲医院的标准，现在的基层服务能力至少还可以扩大三倍。这么大的潜力，是不是应该好好想想该如何激发。
所以，互联网医疗并不会因为取消手工加号而受多大影响，有一大堆的痛点仍然等待变革。至于那些觊觎加号生意的公司，或许开始就不应该选这条路。因为快钱有毒，它会阻碍真正创新的发生。
原创文章，作者：刘涌
